Ложные суставы травматология

Полезная информация на тему: "ложные суставы травматология" с полной проработкой материала. На странице собрана и переработана информация, позволяющая полностью раскрыть тему. Если в процессе прочтения возникают вопросы, то дочитайте стать. до конца, и если уже там не найдете ответ, то вы всегда можете получить ответ в комментариях.

Травматолог

Ложные суставы

Ложные суставы

Понятие «ложный сустав» (или псевдоартроз) подразумевает стойкую подвижность на протяжении диафизарного отдела кости, вызванную отсутствием сращения фрагментов в сроки, втрое и более превышающие средние сроки сращения перелома данной локализации.

Ложные суставы разделяются на приобретенные и врожденные.

Врожденные возникают в результате внутриутробной патологии и чаще всего локализуются на границе средней и нижней трети большеберцовой кости. Данная патология плохо поддается оперативному лечению, однако благодаря внедрению новых разработок в травматологии она излечивается на сегодняшний момент достаточно успешно. Современное лечение основано на применении внеочагового компрессионно-дистракционного метода остеосинтеза.

К развитию приобретенных псевдоартрозов приводит ряд различных причин как местного, так и общего характера, в большинстве же случаев эти причины сочетаются. К местным причинам развития ложных суставов можно отнести следующие: интерпозицию мягких тканей при закрытых переломах, необоснованно частые смены методов лечения, нарушения их методики (перерастяжение фрагментов при применении скелетного вытяжения, нерациональный остеосинтез, плохую фиксацию гипсовой повязкой и ее частую смену и т.д.), инфекцию в области перелома и наличие дефекта костной ткани при открытых и огнестрельных переломах (секвестрацию костных отломков при оскольчатых переломах), нарушение методики хирургической обработки открытой костно-мышечной раны (чрезмерную резекцию концов фрагментов), обширное размозжение мягких тканей, окружающих перелом, с оголением области перелома и др. Также ложный сустав может развиться вследствие обширной резекции коленного, плечевого и других суставов. Общими причинами данного вида патологии могут быть эндокринные расстройства, заболевания и повреждения нервной системы, острые и хронические инфекционные заболевания, авитаминоз, неполноценное питание (бедная белками и солями пища) и т.д.

Развитие приобретенных псевдоартрозов после свежих переломов отмечается в 2-3% случаев. Преимущественная локализация этих псевдоартрозов — плечевая и большеберцовая кости. Более высокий процент (4-6%) ложных суставов отмечается после огнестрельных переломов.

Характерными признаками данного вида патологии являются деформация, подвижность на протяжении сегмента, атрофия мышц, нарушение функции (недостаточная опорность, наличие боли при нагрузке и т.д.). Следует, однако, заметить, что пассивные движения в ложном суставе, как правило, безболезненны.

Имеются более редкие случаи, когда нет потери костного вещества, в результате чего развиваются тугие ложные суставы. Между фрагментами тугого ложного сустава формируется прочная соединительнотканная спайка, и тогда подвижность на протяжении сегмента едва заметная, пружинящая. Большая подвижность на протяжении сегмента во всех направлениях сильно выражена в болтающихся ложных суставах, возникающих на месте значительного дефекта костной ткани диафиза кости в результате остеомиелитического процесса, удаления раздробленных костных отломков (при огнестрельных, открытых размозженных переломах) или излишне обширной резекции концов фрагментов при хирургической обработке костно-мышечной раны.

Следующий важный признак, характерный для ложного сустава, — это, как правило, вовлечение близлежащих сегментов конечности в патологический процесс, в результате чего функция такой конечности нарушается. Нередко в близлежащих суставах формируются контрактуры, следствие этого — укорочение конечности.

Рентгенологические признаки такого рода патологии характеризуются определением заращения костно-мозговых полостей концов фрагментов замыкательной костной пластинкой, определяется также щель между фрагментами, которые в свою очередь склеротически изменены и уплотнены. Между концами фрагментов формируется фиброзная соединительная ткань. Один конец фрагмента сустава иногда приобретает закругленную, а другой — вогнутую форму. Поверхности фрагментов покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, т.е. формируется подобие сустава с жидкостью и щелью между концами фрагментов.

Лечение данного вида патологии только оперативное. Консервативная терапия необходимого эффекта не дает. Если ложный сустав образовался после осложненного инфекционным процессом открытого или огнестрельного перелома, к оперативному лечению целесообразно приступать не раньше чем через 6 месяцев после затихания всех воспалительных явлений (например, закрытия свищевых ходов).

При наличии в области ложного сустава рубцово-измененных тканей их нужно иссекать, а дефект замещать нормальными жизнеспособными тканями — полнослойным кожным лоскутом с подкожно-жировой клетчаткой. С этой целью чаще всего используется филатовский стебель или лоскут на широкой ножке, иначе происходит изъязвление рубцов и осложнение течения послеоперационного периода. В дальнейшем, после произведения кожной пластики, приступают к операции на костях.

Выполнение операции технически достаточно сложно. Это связано с несколькими моментами. Во-первых, после обнажения фрагментов ложного сустава нужно произвести их декортикацию. С этой целью сбивают долотом тонкие пластинки компактного вещества кости и последовательно отделяют их вместе с надкостницей и мягкими тканями. Во-вторых, необходимо вскрытие костно-мозговой полости концов фрагментов, поверхности которых обрабатывают долотом по типу еловой шишки (производят множество насечек на глубину 2-3 мм). Все это в дальнейшем значительно улучшает процессы репаративного остеогенеза.

Следующим непременным условием хорошего результата лечения следует назвать прочную фиксацию фрагментов каким-либо из существующих способов в сочетании с костной аутопластикой, что создает благоприятные условия для регенерации костной ткани и консолидации фрагментов. В свою очередь пристеночно расположенные массивные аутотрансплантаты фиксируют круговыми проволочными швами и винтами. В последние годы широкое применение и хорошие результаты отмечаются при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза (с применением аппарата Илизарова).

Читайте так же:  Суставы болезни их

Компрессионно-дистракционный аппарат накладывают при тугих псевдоартрозах без потери костного вещества, но с выраженной деформацией сегмента. В результате производят дистракцию фрагментов с целью исправления оси конечности, после чего осуществляют компрессию фрагментов. При наличии укорочения сегмента в пределах 5-6 см путем растяжения фрагментов и прочной неподвижной их фиксации в ряде случаев можно добиться сращения фрагментов с удлинением сегмента на несколько сантиметров.

Ложные суставы, развившиеся на почве остеомиелита, также можно лечить закрытым методом, тогда как при свищевой форме посттравматического остеомиелита с наличием секвестров, особенно между фрагментами кости, последние предварительно удаляют оперативным путем, после чего осуществляют внеочаговый компрессионный остеосинтез. Ликвидацию воспалительного процесса осуществляют при помощи внутримышечного и внутрикостного введения (под жгутом) антибиотиков.

На сегодняшний день большой популярностью пользуется методика, разработанная Г.А. Илизаровым, по замещению дефектов длинных трубчатых костей при болтающихся ложных суставах. Перед применением данного метода оперативным путем производят продольно-косую остеотомию одного из фрагментов (как правило, большего по длине) с целью низведения остеотомированного фрагмента с помощью аппарата до соприкосновения его с концом противоположного. В дальнейшем прочная фиксация фрагментов с элементом компрессии двумя-тремя, а в ряде случаев и четырьмя парами перекрещивающихся спиц, закрепленных в аппарате Илизарова, способствует консолидации области остеотомии и места соприкосновения конца остеотомированного и низведенного фрагмента с концом противоположного фрагмента.

Ложный сустав после перелома (псевдоартроз)

Ложный сустав после перелома, или псевдоартроз, развивается в результате значительной задержки или отсутствия образования костной мозоли.

Ложный сустав МКБ 10 имеет код M84.1

Признаки образования ложного сустава после перелома

Даже при отсутствии подвижности отломков и, следовательно, клинических данных о развитии псевдоартроз при рентгенологическом исследовании удается обнаружить ряд изменений костных отломков, которые нужно считать несомненными признаками образования ложного сустава (фото выше):

  1. отсутствие типичной костной мозоли, которая соединяет концы отломков;
  2. закругление и отшлифовка соответствующих концов отломков, иногда их коническая форма, что свидетельствует:
    • о наличии резорбтивных процессов, сгладивших обычно неровную поверхность концов костей,
    • об отсутствии созидания костного вещества;
  3. заращение костномозгового канала;
  4. образование замыкательной пластинки, закрывающей костномозговой канал.

Развитие этих признаков свидетельствует о законченном процессе образования псевдоартроза.

Указанные признаки развития после перелома ложного сустава могут быть распознаны при рентгенологическом исследовании лишь через многие месяцы после самой травмы. По данным Зедгенидзе Г.А. и Жаркова И.Л., более раннее распознавание псевдоартроза или тенденция к его образованию возможно с помощью радионуклидного исследования.

По частоте развития псевдоартрозов на первом месте стоят бедренная и плечевая кости, а также кости голени.

Ложные суставы и несросшийся перелом вследствие запоздалой консолидации

Ложные суставы и несросшийся перелом вследствие запоздалой консолидации следует отличать друг от друга. Вначале они имеют до некоторой степени сходную картину. Характерным клиническим признаком является подвижность отломков при довольно хорошо развитой костной мозоли, обнаруживаемой рентгенологическим исследованием. Однако в отличие от ложного сустава заживление и полная фиксация отломков при несросшемся переломе из-за запоздалой консолидации все же наступает. Рентгенологическое распознавание обосновывается наличием костной мозоли и отсутствием характерных для псевдоартрозов признаков.

Экстренная медицина

Формирование такого осложнения как ложные суставы чаще всего наблюдается на большеберцовой кости и костях предплечья, нередко — на бедренной и плечевой костях.

С точки зрения патоморфологической картины и выбора метода лечения ложные суставы можно разделить на две группы: фиброзные ложные суставы и истинные ложные суставы (фиброзно-синовиальиый ложный сустав).

Фиброзные ложные суставы являются промежуточной ста­дией между замедленной консо­лидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечает­ся удовлетворительное стояние, костных фрагментов, незначи­тельная (до 1 мм) щель между отломками, которая заполнена плотной фиброзной тканью без явлений оссификации. Концы ко­сти порозны с частым образова­нием остеофитов, имеют кос­тные пластинки, закрывающие костномозговой канал. Реже образуется фиброзно-синовиальный ложный сустав и в этом случае происходит также закрытие костномозговых каналов костной пластинкой, а концы костей покрываются хрящевой тканью. Оба костных отломка охватываются соединительнотканной муфтой, выполняющей функцию капсулы. Между отломками скапливается синовиальная жидкость. Таким образом, на концах кости формиру­ется подобие сустава. Отмечается склероз суставных концов и особенно верхнего отломка (рис. 59).

Рис. 59. Схема фиброзно-синовиального ложного сустава. 1 — суставные поверхности; 2 — фиброзно-синовиальная оболочка.

Причины образования ложного сустава

  • 1.Недостаточная иммобилизация по качеству и срокам перелома.
  • 2.Интерпозиция тканей между отломками (мышечная, костная, надкостничная и т. д.).
  • 3.Дефект костной ткани.
  • 4.Плохое стояние костных отломков.
  • 5.Ошибки при остеосинтезе — использование неподходящего для остеосинтеза материала. Нередки при остеосинтезе грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная иммобилизация, что приводит к образованию ложного сустава.

Из так называемых трофических причин в образо­вании ложного сустава играют роль:

  • 1) инфекция (сифилис острые инфекционные заболевания, маля­рия и др.);
  • 2) рефлекторные трофические расстрой­ства на месте перелома вследствствие поражения концевых нервных ветвей;
  • 3) нарушение обмена веществ, особенно кальция и фосфора в тканях, а также при диабете, аддисоновой болезни, акромега­лии, авитаминозах и др.;
  • 4) сосудистая недоста­точность (при слоновости, ранениях магистральных сосудов и т. д.). Считают, что для образования ложного сустава большое значение имеет поврежде­ние периферической иннервации кровеносных сосу­дов, предрасполагающее к развитию ложного суста­ва;
  • 5) рентгеновское облучение в значительных дозах, так как лучи Рентгена способны угнетать процесс остеогенеза.
Читайте так же:  Гомеопатическое средство для суставов

Клиническая картина ложного сустава

Клиническая картина ложного сустава очень характерна — подвижность в месте перелома, атрофия мышц, припухлость тканей на месте ложного сустава (разрастание рубцово-соединитель-ной ткани). Рентгенологически отмечаются наличие щели между отломками, склероз концов костей, заращение костномозгового канала.

Лечение ложного сустава

Несмо­тря на ряд предложенных консервативных средств (введение препаратов, стимулирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и т. д.), основным в лечении ложных суставов остается оперативное лечение. Ведущим среди оперативных методов лечения ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно- дистракционными аппаратами, обнажение, освежение кос­тных отломков и костная пластинка необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксато­ром, то операция должна включать «следующие три основных элемента:

  • 1) освежение костных концов в месте перелома;
  • 2) плотное соединение отломков в правильном положении;
  • 3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочти­тельна аутопластика).

Общие принципы, оперативного лечения ложного сустава

1.Операция должна производиться не ранее чем через 6—12 мес посае стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2.При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, если предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательно освежение концов костных фрагментов, восста­новление проходимости костномозговых каналов и иссечение Рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Операция по типу «русского замка». Произво­дится с иссечением фиброзной ткани. На верхнем и нижнем отломках выпиливают по одной ступеньке размером 3 см. Костномозговой канал вскрывают. После плотного соприкосновения ступенек отломков их скрепляют винтами или проволокой (рис. 60).

Рис. 60. Схема остеосинтеза по типу «русского замка».

Остеосинтез костными трансплантатами. Лучшие результаты дает пластика аутогенными трансплантатами: используют также аллотрансплантаты. Хуже всего результаты применения ксенотрансплантатов, которые практически не использу­ются при ложных суставах. После операции костной пластики, при которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укрытие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию на время, нужное для перестройки трансплантата. При ложных суставах показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных трансплантатов (рис. 61).

[3]

Рис. 61. Метод интра-экстрамедуллярной костной пластики по Чаклину. а — экономное освежение концов; б — снятие надкостницы с интрамедуллярного трансплантата; в — экс­трамедуллярный трансплантат (с надкостницей), г — интрамедуллярный трансплантат введен в костно­мозговой канал; д — экстрамедуллярный трансплантат уложен в приготовленное ложе; е — место пластики укрывают мышцами.

В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержание при помощи аппаратов с элементами костной пластики, удается добиться улучшения результатов лечения.

Наибольшие трудности возникают при ложных суставах больше-берцовой кости. В этих случаях применение внеочагового компресси­онно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравне­нию с другими методами. Оно позволяет получить сращение без вмешательства на ложном суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длительность пребывания конечности в аппа­рате и окончательного сращения составляет 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно давать спустя 2 мес. после операции.

Наиболее трудны в лечении ложные суставы с потерей костной ткани («болтающиеся» суставы). Подобного вида ложные суставы являются исходом открытых переломов, когда в результате травмы из кости выбивается значительный фрагмент и между отломками образуется диастаз. Причиной «болтающегося» ложного сустава может быть и слишком радикальная хирургическая обработка костной раны, когда удаляются большие фрагменты кости, а также секвестрация значительного участка кости при остеомиелите после перелома, ч&це огнестрельного. В таких случаях на рентгенограмме виден большой дефект костной ткани между отломками, концы костей заострены. Мышцы в области перелома склерозированы, рубцово измене­ны. При этом наблюдается тугоподвижность в периферических су­ставах.

Лечение обычно оперативное. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить шинно-гильзовые ортопедические аппараты.

Операции при болтающихся суставах в основном бывают двух типов — костная пластика и обходная костная пластика.

Костная пластика производится чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Подготовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефекта кожной пластикой на питающей ножке. Процесс подготовки мягких тканей непосредственно к основной операции, костной пластики обычно длителен (9—12 нед).

После кожной пластики, если она необходима, производится операция непосредственно на болтающемся суставе: освежают измененные концы отломков, иссекают фиброзную ткань, в костно­мозговые каналы отломков внедряют массивный костный трансплантат, дополнительно по бокам трансплантата по­мещают один или два кос­тных трансплантата.

При дефектах большеберцовой кости проводят операцию по Гану — Гентингтону: отсекают уча­сток малоберцовой кости, чаще всего в ее средней час­ти и внедряют этот фраг­мент соответственно в вер­хний и нижний фрагменты большеберцовой кости (рис. 62).

Рис. 62. Замещение дефекта большеберцовой кости по Гану — Генталнгтону.

При замедленной консо­лидации перелома, а также ложных и болтающихся су­ставах показаны общеукре­пляющее лечение, рацио­нальное питание, вита­мин В12.

При лечении псевдоар­трозов возможны ошибки. Не следует при разнообра­зных нарушениях сложного процесса регенерации все­гда применять какой-либо один метод. Ошибочным и необосно­ванным считается остеосинтез металлическим штифтом без доба­вочного экстрамедуллярного трансплантата. Также ненадежны интрамедуллярный гомотрансплантат или гетеротрансплантат без добавочного наружного аутотрансплантата. Ошибкой следует счи­тать укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков. При освежении надо соблюдать чувство меры: нельзя обнажать широко без необходимо­сти отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостни­цу. Без освежения ложа, в которое погружается наружный транс­плантат, и без надежной фиксации может не наступить его прижи­вления, что очень важно для развития экстрамедуллярной мозоли. Трансплантат, пересаженный в рубцовую ткань, особенно после инфекционного процесса, не прикрытый мышцами и здоровой кожей, находится в неблагоприятных условиях приживления. Возможны рецидивы, нагноения и секвестрация трансплантата.

[2]

Читайте так же:  Андрей малахов от боли в суставах
Видео (кликните для воспроизведения).

Одним из важных условий, обеспечивающих сращение, является прочность длительной внутренней и наружной (гипсовая повязка) фиксации отломков. Нарушение этого требования нередко служит причиной рецидива псевдоартроза и требует повторной операции. Благоприятные результаты операции при «закрытых» псевдоартрозах достигают 85—90 %. Операции при псевдоартрозах после открытых, в том числе огнестрельных, переломов заканчиваются успешно только у 65—70°/о больных.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Ложный сустав после перелома

Если кости после перелома не срослись, то их края при постоянном контакте друг с другом постепенно сглаживаются. На участке соприкосновения образуется ложный сустав. Он формируется из волокнистой хрящевой ткани. Просветы внутри нее заполняются жидкостью. Подобными патологиями заканчивается лечение 2-3 % всех переломов. Чаще всего ложный сустав формируется на локтевой, большой берцовой, лучевой костях. В группу риска попадают люди в возрасте, с ослабленным иммунитетом, дефицитом кальция в организме.

Симптомы заболевания

Формирование ложного сустава идет долго. Дискомфорт и боль, которые больные испытывают в этом время в месте перелома, они связывают с процессом заживления кости либо с различными сторонними факторами (вплоть до реакции организма на изменения погоды). Поэтому даже не догадываются о том, что у них имеются ложные суставы и несросшиеся переломы. А ведь предположить наличие патологии можно уже по одному характерному признаку — повышенной подвижности конечности на тех участках, где, с точки зрения анатомии, подобное исключено. На поздних стадиях они проявляют себя и другими признаками:

  • способностью к неестественному повороту;
  • увеличением амплитуды движений в суставах;
  • укорачиванием конечности;
  • снижением мышечной силы;
  • нарушением двигательных функций поврежденной конечности;
  • боль при физических нагрузках.

При ходьбе у человека могут подворачиваться ноги, вследствие чего ему приходится пользоваться костылями. А из-за сокращения нагрузки на истинные суставы случаются расстройства их функциональности. Часто в области ложного сустава отмечается заметная припухлость, связанная с активным разрастанием соединительной ткани.

Причины ложных суставов и несросшихся переломов

Ложный сустав является осложнением незалеченного перелома кости. Его образование напрямую связано с нарушением процесса сращивания костных отломков, которое может быть спровоцировано:

  • обволакиванием костных отломков мягкими тканями;
  • большим разбросом отломленных костных элементов;
  • недостаточным обеспечением неподвижности поврежденной конечности;
  • проблемами с кровоснабжением костных тканей;
  • нагноением в месте перелома.

Высок риск развития патологии при множественных сложных переломах, раневой инфекции, неправильном наложении гипсовой повязки на травмированную конечность. Наиболее подвержены ей люди, страдающие:

  • рахитом;
  • инфекционными заболеваниями;
  • сосудистыми и эндокринными нарушениями;
  • остеопорозом.

Пространство между отдельными костными фрагментами постепенно заполняется соединительной тканью. Их края обрастают хрящом, что усиливает подвижность поврежденной конечности. Одновременно с этим в щели формируется псевдосуставная полость. Она наполнена жидкостью и заключена в капсулу.

К какому врачу идти?

Если в месте перелома наблюдается неестественная подвижность, ухудшена общая двигательная способность конечности, то, вероятно, поврежденная кость не срослась. В подобном случае нужно безотлагательно обратиться к врачу. Лечит ложные суставы и несросшиеся переломы:

Первый специализируется на лечении различных травм, второй — выявляет патологии опорно-двигательного аппарата и назначает комплекс лечебных мероприятий. На приеме врач подробно расспросит пациента о том:

  1. при каких обстоятельствах произошла травма;
  2. какие лечебные меры были приняты ранее;
  3. когда появилась нетипичная подвижность поврежденного участка кости;
  4. что еще тревожит пациента.

Доктор проведет осмотр травмированного участка, назначит инструментальное обследование. Рентгенография в двух взаимоперпендикулярных и косой проекциях поможет составить реальную клиническую картину патологии, т.е. выявить:

  • наличие/отсутствие ложного сустава;
  • форму, размер щели между костными фрагментами;
  • степень закрытия канала костного мозга;
  • гладкость формирующихся ложносуставных поверхностей.

Радионуклеидное обследование позволит объективно оценить активность процесса регенерации костной ткани в месте сращивания костных фрагментов. По результатам обследования врач составит план лечения.

Лечение ложных суставов после перелома

Устранить ложный сустав можно лишь оперативным путем. Хирургическое вмешательство позволяет восстановить контакт между несращенными костными фрагментами и нормальные двигательные функции конечности. Вид операции выбирается с учетом характера, размеров, локализации патологии и общего состояния пациента. Наиболее часто прибегают к:

  • компрессионно-дистракционному остеосинтезу;
  • устойчивому остеосинтезу;
  • костной пластике.

Методика остеосинтеза обеспечивает сближение костных отломков и их двухстороннее сдавливание. Для этого применяются специальные фиксаторы. При устойчивом остеосинтезе требуется полное обнажение костных фрагментов. После хирургического вмешательства конечность до полного сращивания кости должна находиться в состоянии неподвижности. Послеоперационная реабилитация включает в себя:

  • массаж;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • лечебную физкультуру.
Читайте так же:  Подвижными суставами соединены

Массаж повышает тонус мышц, улучшает кровообращение. Лечебная физкультура помогает восстановить подвижность истинных суставов. Физиотерапия усиливает процесс заживления и регенерации костных тканей.

Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие возникновению, клинические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения.

Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рент­генограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.

Однако в большинстве случаев к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

  1. недостаточная репозиция отломков;
  2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;
  3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;
  4. интерпозиция мягких тканей;
  5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;
  6. нестабильный остеосинтез;
  7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;
  8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;
  9. раннее удаление фиксатора;
  10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;
  11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне пе­релома. Частота гной­ных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не пре­вышает 10%. Главными причинами развития инфекционных осложнений в костной ране являются:

  1. неполноценная хирургическая обработка открытого перело­ма;
  2. нарушение асептики;
  3. травматичная техника оперативного вмешательства;
  4. неустойчивый остеосинтез и недостаточная внешняя иммоби­лизация конечности;
  5. закрытие раны кожным лоскутом с излишним натяжением его;
  6. неэффективное дренировании раны;
  7. не применение антибиотиков до и после первичной хирургической обработки открытого перелома. Т.е – почти все местные причины имеют ятрогенное происхождение.

Клиническим проявлением ложного сустава являются сво­бодная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение ко­нечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

На рентгенограмме опре­деляются следующие признаки:

— облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах

— Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах — остеопороз их);

— Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой канал закрыт этой пластиной)

Лечении.

При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Метод лечения ложных суставов — только хирургичес­кий.

При несросшихся переломах и гипер­пластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с по­мощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция косте­образования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

Лечение ложных суставов и инфицированных несращений весьма сложная задача даже для опытных ортопедов. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.

Ложный сустав

Ложный сустав (pseudoarthrosis; синоним псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные и приобретенные ложные суставы. Считается, что в основе врожденных ложных суставов лежит внутриутробное нарушение костеобразования. Приобретенные ложные суставы в большинстве случаев — осложнение переломов костей, обусловленное нарушением сращения отломков. Приобретенные ложные суставы подразделяются на гипертрофические, атрофические и нормотрофические. Для формирования ложного сустава имеют значение значительное расхождение костных отломков после их репозиции, недостаточная иммобилизация или преждевременное ее прекращение, чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный сегмент конечности, нагноение в зоне перелома, местное нарушение кровоснабжения костных отломков. Реже ложный сустав образуются после ортопедических операций на костях, например остеотомии, и при патологических переломах.

Щель между отломками кости, образующими ложный сустав, заполнена не костной мозолью, а соединительной тканью. При длительном существовании ложного сустава подвижность в нем может увеличиваться, образуется неоартроз (новый сустав), в котором имеются капсула, суставная полость, содержащая синовиальную жидкость, а сочленяющиеся концы кости покрыты хрящом.

Характерный симптом ложных суставов — патологическая подвижность кости в необычном ее отделе, чаще на протяжении диафиза. Степень этой подвижности различна: от едва заметной до движений с большой амплитудой. В ряде случаев клиническая симптоматика может быть слабо выражена или отсутствовать (например, при ложном суставе одной кости двухкостного сегмента). Осевая нагрузка во время ходьбы при ложном суставе нижней конечности как правило вызывает боль. Врожденные ложные суставы, например костей нижних конечностей, чаще всего голени, проявляются, когда ребенок начинает ходить. Для них характерна большая патологическая подвижность, чем при приобретенных ложных суставах.

Лечение ложного сустава, в основном, оперативное и зависит от типа и локализации ложного сустава. Используются различные методы остеосинтеза, как правило в сочетании с костной пластикой.

Травматология

ГБОУ ВПО ЮуГМУ Минздравсоцразвития России

кафедра Т Р А В М А Т О Л О Г И И и О Р Т О П Е Д И И

Тема: Ошибки и осложнения при лечении повреждений опорно-двигательного аппарата. Регенерация костной ткани.

Читайте так же:  После кесарево болят суставы

Выполнила студентка педиатрического факультета

Пономарёва Алёна Дмитриевна

Проверил ассистент кафедры травматологии и ортопедии

Плеханов Игорь Леонидович

Осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата

Замедление консолидации. Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес. после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации.

Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.).

К местным причинам относятся неудовлетворительная репозиция, нестабильная фиксация отломков, нарушение кровоснабжения и иннервации, интерпозиция, дефекты кости, лимфостаз, воспалительные процессы в тканях.

Лечебная тактика должна быть направлена на анализ причин, которые могли привести к замедлению консолидации перелома, и их устранение. Больного госпитализируют для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный, оперативный метод лечения, например применение компрессионно-дистракционного аппарата наружной фиксации.

Ложный сустав. Распознавание формирования ложного сустава базируется на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гипер-васкулярные суставы) или, напротив, полное отсутствие признаков консолидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаскулярные суставы). Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.

Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).

При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, ги-перпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на 0,5. 1,5 °С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее окружающих участков.

Профилактика заключается в своевременной диагностике замедленной консолидации, а также в правильном выборе метода лечения перелома и качественном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в процесс реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и использование дополнительных средств коррекции обменных процессов.

Лечение ложных суставов осуществляют преимущественно оперативными методами с использованием костной аутоили аллопластики. Широкое распространение для лечения ложных суставов получили компрессионно-дис-тракционные аппараты Г. А. Илизарова (рис. 197). Исключение составляют ложные суставы шейки бедренной кости. Современное лечение этого патологического состояния — эндопротезирование тазобедренного сустава.

Контрактуры и анкилозы. Каждое повреждение конечности может сопровождаться развитием контрактуры в одном или в нескольких суставах, временной или стойкой, ограниченной или выраженной.

Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе, при ограничении разгибанияконтрактурасчитаетсясгибательной,приограничениисгибания — разгибательной, при ограничении сгибания и разгибания — сгибательно-разгибательной. При наличии качательных движений в суставе говорят о тугоподвижности сустава. Полная неподвижность в суставе называется анкилозом.

Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудотерапию, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), электростимуляцию мышц, фоно-форез лидазы и гидрокортизона, гидротерапию. При миогенных контрактурах показаны упражнения, направленные преимущественно на расслабление и растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активные упражнения дополняют пассивными посредством механотерапии. Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упражнениями, закрепляют фиксационными повязками и ортопедическими средствами. Стойкие контрактуры успешно лечат посредством редрессации, наружных функциональных аппаратов (рис. 198-200), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз, артролиз).

При подозрении на развитие контрактуры Фолькманна следует немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение (профилактика отека), обеспечить местную гипотермию (15. 20 °С), ввести сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного симпатического узла, фасциотомии.

Деформации и укорочения конечностей. Причины: запоздалое или неполноценное лечение переломов и вывихов в остром периоде травмы, дефекты диагностики, тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.

Решение проблемы восстановления длины конечности и исправления деформации без потери кости на протяжении стало возможным только после внедрения методов дистракции с помощью аппаратов наружной фиксации костей. Методы Г. А. Илизарова позволяют исправить любые деформации конечностей и восстановить длину костей, что особенно важно для нижних конечностей (рис. 201-204).

Видео (кликните для воспроизведения).

Осложнения при травматических вывихах и переломовывихах. Причинами осложнений бывают преимущественно: 1) лечебно-диагностические погрешности общего плана и 2) ошибки в лечении повреждений одного сустава с его анатомо-функциональными особенностями. К ним относятся трудности диагностики вывиха и переломовывиха, связанные с рентгенографическим под-тверждением, несоблюдение принципа безотлагательного вправления вывиха, недостаточное обезболивание при вправлении вывиха (травматичное вправление), несоблюдение сроков и характера фиксации вправленного сегмента и др.

Источники


  1. Коршунова, М. Е. Отложение солей. Радикулит, остеохондроз, подагра, мочекаменная болезнь / М. Е. Коршунова. — М. : Невский проспект, 2015. — 128 c.

  2. Родионова, О. Н. Болезни суставов / О. Н. Родионова. — М. : Вектор, 2012. — 352 c.

  3. Ревматоидный артрит. — М. : Медицина, 2014. — 240 c.
  4. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника: моногр. / А. Д. Динабург и др. — М. : Здоровь’я, 2016. — 388 c.
  5. Лялина, В. В. Грамматика артрита / В. В. Лялина, Г. И. Сторожаков. — М. : Практика, 2010. — 170 c.
Ложные суставы травматология
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here